Нещодавній інцидент у міжнародному аеропорту Сан-Франциско (SFO) ледь не спричинив зіткнення, коли авіадиспетчерська служба (ATC) дозволила двом літакам United Airlines зліт з паралельних злітно-посадкових смуг одночасно. Хоча ситуація зрештою була вирішена без подій, вона висвітлює критичні вразливості у стандартних операційних процедурах та потенціал людської помилки в умовах високого тиску.
Послідовність подій
Інцидент включав Boeing 777 і Boeing 737, що вилітають зі смуг 1L і 1R відповідно. Стандартні процедури вильоту з SFO передбачають, щоб літаки повертали вліво з 1L і вправо з 1R для забезпечення поділу повітря. Однак 777, якому була потрібна довша смуга 1R через свій розмір, був дозволений до вильоту, в той час як 737 вже знаходився на 1L, готовому до зльоту. Диспетчер, за повідомленнями, видав обидва дозволи у швидкій послідовності, створивши ситуацію, в якій обом літакам було дозволено одночасно розпочинати розгін.
Супутні Фактори: Ланцюжок Помилок
Інцидент став результатом не однієї помилки, а збігу обставин:
- Використання ВПП: 777 була потрібна довша смуга 1R, що змінило типову схему вильоту.
- Нічні Умови: Темрява знизила видимість, ускладнюючи диспетчеру візуальне підтвердження становища літаків.
- Втома Диспетчера/Упередженість Підтвердження: Диспетчер, який працював у непіковий час, міг бути втомленим або помилково ідентифікував літаки через невелике зміщення смуг і схожих вогнів навігації. Це спричинило видачу двох дозволів без повного усвідомлення потенційного конфлікту.
- Звичка до Процедур Вильоту: Диспетчер міг за умовчанням припускати правий поворот для 777, не звертаючи уваги на те, що йому було дозволено повертати вліво.
Запас Міцності Запобіг Катастрофу
Незважаючи на помилку, кілька факторів запобігли зіткненню:
- Поінформованість Пілотів: Екіпаж 737 міг візуально підтвердити траєкторію 777 і зробити маневр для уникнення конфлікту.
- Різниця у Швидкості Набору Висоти: Більш повільна швидкість набору висоти 777 порівняно з 737 знизила ймовірність зіткнення у повітрі.
- Втручання TCAS: Система запобігання зіткненню в повітрі (TCAS) видала б попередження, якби ситуація погіршилася.
Рекомендації та Системні Проблеми
Цей інцидент наголошує на необхідності покращення процедур ATC. Одним із можливих рішень є обов’язкове словесне підтвердження точок вильоту, наприклад: «United 2621, RNAV SSTIK, смуга 1R, дозволено до зльоту». Це дало б екіпажу можливість розпізнати конфліктні маршрути та оскаржити дозвіл.
Близький зрив підкреслює ширшу проблему надійності людини в авіації, де втома, відволікання уваги та звичка до процедур можуть поставити під загрозу безпеку. Підтримка пильності та готовності серед пілотів та диспетчерів має першорядне значення, особливо коли відбуваються відхилення від нормальних операцій.
Інцидент служить суворим нагадуванням про те, що навіть у високорегульованій галузі пильність та зміцнення процедур необхідні для запобігання катастрофічних помилок. Авіаційна безпека не гарантується лише технологією; вона залежить від постійної людської сумлінності.
