Niedawny incydent na międzynarodowym lotnisku w San Francisco (SFO) omal nie doprowadził do kolizji, gdy kontrola ruchu lotniczego (ATC) zezwoliła dwóm samolotom United Airlines na równoczesny start z równoległych pasów startowych. Chociaż sytuację ostatecznie rozwiązano bez incydentów, uwydatnia ona krytyczne luki w standardowych procedurach operacyjnych i możliwość wystąpienia błędu ludzkiego w środowiskach o wysokim ciśnieniu.
Sekwencja wydarzeń
W incydencie uczestniczyły Boeingi 777 i Boeingi 737, które wyleciały odpowiednio z pasów startowych 1L i 1R. Standardowe procedury odlotu z SFO wymagają, aby statek powietrzny skręcił w lewo na 1L i w prawo na 1R, aby zachować separację w powietrzu. Jednakże 777, który ze względu na swój rozmiar wymagał dłuższego pasa startowego 1R, został dopuszczony do odlotu, podczas gdy 737 był już na 1L i był gotowy do startu. Według doniesień kontroler wydał oba zezwolenia w krótkich odstępach czasu, co doprowadziło do sytuacji, w której oba statki powietrzne uzyskały zgodę na jednoczesne rozpoczęcie przyspieszania.
Powiązane czynniki: łańcuch błędów
Do zdarzenia nie doszło w wyniku jednego błędu, ale splotu okoliczności:
- Wykorzystanie pasa startowego: 777 wymagał dłuższego pasa startowego 1R, co spowodowało zmianę typowego schematu odlotów.
- Warunki nocne: Ciemność ogranicza widoczność, co utrudnia kontrolerowi wizualne potwierdzenie pozycji statku powietrznego.
- Zmęczenie kontrolera/błąd w potwierdzaniu: Kontroler pracujący poza godzinami szczytu mógł być zmęczony lub błędnie zidentyfikować samolot z powodu niewielkiego przesunięcia pasów startowych i podobnych świateł nawigacyjnych. Skutkowało to wydaniem dwóch pozwoleń bez pełnej świadomości potencjalnego konfliktu.
- Procedura odlotu Nawyk: Kontroler mógł domyślnie ustawić skręt w prawo dla 777, niezależnie od faktu, że zezwolono na skręt w lewo.
Margines bezpieczeństwa zapobiegł katastrofie
Pomimo błędu, kolizji zapobiegło kilka czynników:
- Świadomość pilota: Załoga 737 mogła wizualnie potwierdzić trajektorię i manewry 777, aby uniknąć konfliktu.
- Różnica w szybkości wznoszenia: Mniejsza prędkość wznoszenia Boeinga 777 w porównaniu z 737 zmniejszyła prawdopodobieństwo kolizji w powietrzu.
- Interwencja TCAS: Pokładowy system zapobiegania kolizjom (TCAS) wysyła ostrzeżenia, jeśli sytuacja się pogorszy.
Zalecenia i problemy z systemem
Ten incydent uwydatnia potrzebę ulepszenia procedur ATC. Jednym z możliwych rozwiązań jest wymaganie ustnego potwierdzenia punktów odlotu, na przykład: „United 2621, RNAV SSTIK, pas startowy 1R, zezwolenie na start”. Dałoby to załodze możliwość rozpoznania sprzecznych tras i zakwestionowania zezwolenia.
To bliskie zdarzenia uwydatnia szerszy problem związany z niezawodnością człowieka w lotnictwie, gdzie zmęczenie, rozproszenie uwagi i rutynowe nawyki mogą zagrażać bezpieczeństwu. Utrzymanie czujności i gotowości wśród pilotów i kontrolerów jest sprawą najwyższej wagi, szczególnie w przypadku wystąpienia odstępstw od normalnych operacji.
Ten incydent stanowi wyraźne przypomnienie, że nawet w branży podlegającej ścisłym regulacjom konieczna jest czujność i wzmocnione procedury, aby zapobiec katastrofalnym błędom. Bezpieczeństwa lotniczego nie gwarantuje sama technologia; zależy to od stałej ludzkiej sumienności.
