Een recent incident op de internationale luchthaven van San Francisco (SFO) resulteerde bijna in een botsing toen de luchtverkeersleiding (ATC) twee vliegtuigen van United Airlines toestemming gaf om tegelijkertijd op parallelle start- en landingsbanen op te stijgen. Hoewel de situatie uiteindelijk zonder incidenten werd opgelost, worden er wel kritieke kwetsbaarheden in de standaardprocedures en de kans op menselijke fouten in omgevingen met hoge druk benadrukt.
De opeenvolging van gebeurtenissen
Bij het incident was sprake van een Boeing 777 en een Boeing 737 die vertrokken van respectievelijk baan 1L en 1R. De standaard vertrekprocedures van SFO houden in dat vliegtuigen vanuit 1L naar links en vanuit 1R naar rechts draaien om scheiding in de lucht te bereiken. De 777, die vanwege zijn omvang de langere baan 1R nodig had, kreeg echter toestemming om te vertrekken terwijl de 737 al op 1L stond, klaar om op te stijgen. De ATC-verkeersleider zou naar verluidt beide goedkeuringen snel achter elkaar hebben afgegeven, waardoor een situatie ontstond waarin de twee vliegtuigen gelijktijdig mochten rollen.
Bijdragende factoren: een reeks fouten
Het incident was niet het resultaat van een enkele fout, maar van een samenloop van factoren:
- Baangebruik: De 777 had de langere baan 1R nodig, waardoor het typische vertrekpatroon veranderde.
- Nachtomstandigheden: De duisternis verminderde het zicht, waardoor het voor de verkeersleider moeilijker werd om de vliegtuigposities visueel te bevestigen.
- Vermoeidheid/bevestigingsbias van de controller: De controller, die tijdens de daluren werkte, is mogelijk vermoeid of heeft de vliegtuigen verkeerd geïdentificeerd vanwege de kleine verplaatsing van de start- en landingsbanen en soortgelijke bakenlichten. Dit leidde tot het afgeven van twee toestemmingen zonder het potentiële conflict volledig te registreren.
- Vertrekprocedure Bekendheid: De verkeersleider is mogelijk standaard uitgegaan van een afslag naar rechts voor de 777, waarbij hij voorbijgaat aan het feit dat deze toestemming had gekregen om links af te slaan.
Veiligheidsmarges hebben rampen voorkomen
Ondanks de fout hebben verschillende veiligheidsmaatregelen een botsing voorkomen:
- Pilootbewustzijn: De bemanning van de 737 kon het traject en de manoeuvre van de 777 visueel bevestigen om conflicten te voorkomen.
- Verschillen in klimsnelheid: De langzamere klimsnelheid van de 777 in vergelijking met de 737 verkleinde de kans op een botsing in de lucht.
- TCAS-interventie: Het Traffic Collision Prevention System (TCAS) zou waarschuwingen hebben afgegeven als de situatie verder verslechterde.
Aanbevelingen en systemische problemen
Dit incident onderstreept de noodzaak van verbeterde ATC-procedures. Een mogelijke oplossing is een verplichte mondelinge bevestiging van vertrekfixes, zoals “United 2621, RNAV SSTIK, Runway 1R, Cleared for Takeoff.” Dit zou de bemanning de kans geven conflicterende routes te herkennen en de goedkeuring aan te vechten.
De bijna-ongeluk benadrukt de bredere kwestie van menselijke betrouwbaarheid in de luchtvaart, waar vermoeidheid, afleiding en procedurele vertrouwdheid de veiligheid in gevaar kunnen brengen. Het handhaven van de alertheid en paraatheid onder piloten en verkeersleiders is van het grootste belang, vooral wanneer afwijkingen van de normale bedrijfsvoering optreden.
Het incident herinnert ons eraan dat zelfs in een sterk gereguleerde sector waakzaamheid en procedurele versterking essentieel zijn om catastrofale fouten te voorkomen. De veiligheid van de luchtvaart wordt niet alleen door technologie gegarandeerd; het hangt af van voortdurende menselijke toewijding.
