Domenica notte si è verificata una collisione mortale all’aeroporto LaGuardia (LGA) di New York tra un aereo Air Canada Jazz CRJ-900 e un camion dei pompieri sulla pista. Entrambi i piloti sono morti nell’incidente e l’incidente evidenzia gravi carenze in termini di sicurezza che vanno oltre i semplici errori del controllo del traffico aereo. L’incidente ha richiesto indagini immediate, ma le prime prove suggeriscono che le ridondanze di sicurezza esistenti non sono riuscite a prevenire il disastro.
La sequenza degli eventi
L’audio del controllo del traffico aereo conferma che il controllore ha autorizzato il camion dei pompieri ad attraversare la pista mentre l’Air Canada Jazz CRJ-900 era nel suo avvicinamento finale per l’atterraggio. Il controllore ha anche riconosciuto l’errore sulla frequenza, affermando: “Ho sbagliato”. Sebbene l’errore umano abbia avuto un ruolo, l’incidente evidenzia una rottura di più livelli di protocolli di sicurezza.
Luci di ingresso pista: una ridondanza fallita
Le riprese di sorveglianza mostrano il camion dei pompieri che procede sulla pista nonostante le luci di ingresso della pista (REL) illuminate. Queste luci sono progettate per prevenire esattamente questo scenario fornendo un avvertimento fisico che prevale anche su istruzioni contrastanti. I REL si attivano quando non è sicuro attraversare una pista, diventando rossi fissi finché l’aereo non è libero. Il video mostra le luci attive pochi secondi prima della collisione, eppure il camion dei pompieri continuava sulla traiettoria dell’aereo in arrivo.
La FAA spiega come funzionano queste luci della pista; tuttavia, in questo caso il sistema ha chiaramente fallito. La procedura standard richiede che il traffico controlli due volte con il controllo del traffico aereo se c’è un conflitto tra le istruzioni e le spie. Ciò non è avvenuto e le conseguenze sono state catastrofiche.
Il modello del formaggio svizzero e il fallimento sistemico
L’industria aeronautica si basa su un “modello svizzero” di sicurezza, in cui molteplici livelli di difesa mitigano i rischi. Ogni livello ha punti deboli (“buchi”), ma il presupposto è che un numero sufficiente di livelli eviterà che un singolo guasto causi un disastro. In questo caso, l’errore del controllo del traffico aereo combinato con le spie ignorate ha creato guasti allineati che hanno aggirato il sistema. Ciò suggerisce un problema più profondo di un semplice errore; solleva interrogativi sulla formazione, sull’aderenza ai protocolli e sul potenziale compiacimento nel fare affidamento esclusivamente sulle istruzioni.
Il costo umano e le questioni sistemiche
La morte dei due piloti dell’Air Canada Jazz ricorda fortemente le pressioni cui sono sottoposti i professionisti dell’aviazione. I controllori del traffico aereo e altro personale lavorano in condizioni di stress estremo, dove anche un errore momentaneo può essere fatale. Sebbene l’errore umano sia inevitabile, il guasto dei sistemi di sicurezza ridondanti ne amplifica le conseguenze.
Il sistema di controllo del traffico aereo è sotto stress da molto tempo, con i controllori che lavorano molto più del dovuto. I due piloti erano all’inizio della loro carriera e hanno fatto ciò che amavano fino all’ultimo minuto.
La conclusione è che l’incidente del LaGuardia non è stato solo un errore; si è trattato di un fallimento sistemico in cui molteplici misure di sicurezza sono crollate contemporaneamente. Le indagini devono concentrarsi sul motivo per cui le spie di allarme sono state ignorate e se le procedure sono state seguite correttamente. Fino ad allora, questa tragedia resterà un agghiacciante promemoria di quanto facilmente i licenziamenti in materia di sicurezza possano fallire e delle conseguenze catastrofiche che ne conseguono.
