Insiden baru-baru ini di Bandara Internasional San Francisco (SFO) hampir mengakibatkan tabrakan ketika pengatur lalu lintas udara (ATC) mengizinkan dua pesawat United Airlines untuk lepas landas di landasan pacu paralel pada waktu yang bersamaan. Meskipun situasi ini pada akhirnya dapat diselesaikan tanpa insiden, hal ini menyoroti kerentanan kritis dalam prosedur operasi standar dan potensi kesalahan manusia di lingkungan bertekanan tinggi.
Urutan Peristiwa
Insiden tersebut melibatkan Boeing 777 dan Boeing 737 yang masing-masing berangkat dari landasan pacu 1L dan 1R. Prosedur keberangkatan standar SFO melibatkan pesawat berbelok ke kiri dari 1L dan kanan dari 1R untuk mencapai pemisahan udara. Namun, 777, yang membutuhkan landasan pacu 1R yang lebih panjang karena ukurannya, diizinkan untuk berangkat sementara 737 sudah ditempatkan di 1L, siap lepas landas. Pengendali ATC dilaporkan mengeluarkan kedua izin tersebut secara berurutan, menciptakan situasi di mana kedua pesawat diizinkan untuk meluncur secara bersamaan.
Faktor yang Berkontribusi: Rantai Kesalahan
Insiden tersebut bukan disebabkan oleh satu kesalahan, melainkan karena gabungan beberapa faktor:
- Penggunaan Landasan Pacu: Boeing 777 memerlukan landasan pacu 1R yang lebih panjang, sehingga mengubah pola keberangkatan pada umumnya.
- Kondisi Malam Hari: Kegelapan mengurangi jarak pandang, sehingga menyulitkan pengontrol untuk memastikan posisi pesawat secara visual.
- Kelelahan/Bias Konfirmasi Pengendali: Pengendali, yang bekerja di luar jam sibuk, mungkin kelelahan atau salah mengidentifikasi pesawat karena sedikit perpindahan landasan pacu dan lampu suar serupa. Hal ini menyebabkan dikeluarkannya dua izin tanpa sepenuhnya mencatat potensi konflik.
- Keakraban Prosedur Keberangkatan: Pengendali mungkin gagal mengasumsikan pemberangkatan belok kanan untuk 777, mengabaikan fakta bahwa 777 diizinkan untuk belok kiri.
Margin Keamanan Mencegah Bencana
Meskipun terjadi kesalahan, beberapa tindakan pengamanan mencegah tabrakan:
- Kesadaran Pilot: Awak 737 dapat memastikan lintasan dan manuver 777 secara visual untuk menghindari konflik.
- Perbedaan Kecepatan Pendakian: Kecepatan pendakian 777 yang lebih lambat dibandingkan 737 mengurangi kemungkinan tabrakan di udara.
- Intervensi TCAS: Sistem Penghindaran Tabrakan Lalu Lintas (TCAS) akan mengeluarkan peringatan jika situasi semakin memburuk.
Rekomendasi dan Masalah Sistemik
Insiden ini menggarisbawahi perlunya perbaikan prosedur ATC. Salah satu solusi potensial adalah konfirmasi lisan wajib mengenai perbaikan keberangkatan, seperti “United 2621, RNAV SSTIK, Runway 1R, Cleared for Takeoff.” Hal ini akan memberikan kesempatan kepada kru untuk mengenali rute yang bertentangan dan menantang izin tersebut.
Kecelakaan yang hampir terjadi ini menyoroti masalah yang lebih luas mengenai keandalan manusia dalam penerbangan, di mana kelelahan, gangguan, dan pemahaman prosedural dapat membahayakan keselamatan. Menjaga kewaspadaan dan kesiapan di antara pilot dan pengendali adalah hal yang sangat penting, terutama ketika terjadi penyimpangan dari operasi normal.
Insiden ini menjadi pengingat bahwa bahkan dalam industri yang sangat diatur, kewaspadaan dan penguatan prosedur sangat penting untuk mencegah kesalahan besar. Keselamatan penerbangan tidak dijamin hanya oleh teknologi saja; itu tergantung pada ketekunan manusia yang terus menerus.
