Un récent incident survenu à l’aéroport international de San Francisco (SFO) a failli entraîner une collision lorsque le contrôle du trafic aérien (ATC) a autorisé simultanément deux avions d’United Airlines à décoller sur des pistes parallèles. Bien que la situation ait finalement été résolue sans incident, elle met en évidence des vulnérabilités critiques dans les procédures opérationnelles standard et le potentiel d’erreur humaine dans des environnements à haute pression.
La séquence des événements
L’incident impliquait un Boeing 777 et un Boeing 737 décollant respectivement des pistes 1L et 1R. Les procédures de départ standard du SFO impliquent que les avions tournent à gauche depuis 1L et à droite depuis 1R pour obtenir une séparation en vol. Cependant, le 777, ayant besoin de la piste 1R plus longue en raison de sa taille, a été autorisé à décoller alors que le 737 était déjà positionné sur 1L, prêt à décoller. Le contrôleur ATC aurait émis les deux autorisations en succession rapide, créant une situation dans laquelle les deux avions étaient autorisés à rouler simultanément.
Facteurs contributifs : une chaîne d’erreurs
L’incident n’est pas le résultat d’une seule erreur mais d’une confluence de facteurs :
- Utilisation de la piste : Le 777 nécessitait la piste 1R plus longue, ce qui modifiait le schéma de départ typique.
- Conditions nocturnes : L’obscurité réduisait la visibilité, ce qui rendait plus difficile pour le contrôleur de confirmer visuellement la position de l’avion.
- Fatigue du contrôleur/biais de confirmation : Le contrôleur, travaillant pendant les heures creuses, peut avoir été fatigué ou avoir mal identifié les avions en raison du léger déplacement des pistes et des phares similaires. Cela a conduit à délivrer deux autorisations sans pleinement enregistrer le conflit potentiel.
- Familiarité avec la procédure de départ : Le contrôleur a peut-être supposé par défaut un départ en virage à droite pour le 777, ignorant le fait qu’il avait été autorisé à tourner à gauche.
Les marges de sécurité ont permis d’éviter une catastrophe
Malgré l’erreur, plusieurs mesures de protection ont empêché une collision :
- Conscience du pilote : L’équipage du 737 a pu confirmer visuellement la trajectoire et les manœuvres du 777 pour éviter les conflits.
- Différences de taux de montée : Le taux de montée plus lent du 777 par rapport au 737 a réduit la probabilité d’une collision en vol.
- Intervention TCAS : Le système d’évitement des collisions routières (TCAS) aurait émis des alertes si la situation se détériorait davantage.
Recommandations et problèmes systémiques
Cet incident souligne la nécessité d’améliorer les procédures ATC. Une solution potentielle consiste à confirmer verbalement obligatoirement les repères de départ, tels que « United 2621, RNAV SSTIK, piste 1R, autorisé au décollage ». Cela donnerait à l’équipage une chance de reconnaître les itinéraires conflictuels et de contester l’autorisation.
Ce quasi-accident met en lumière la question plus large de la fiabilité humaine dans l’aviation, où la fatigue, la distraction et la familiarité avec les procédures peuvent compromettre la sécurité. Il est primordial de maintenir la vigilance et l’état de préparation des pilotes et des contrôleurs, surtout lorsque des écarts par rapport aux opérations normales se produisent.
Cet incident nous rappelle brutalement que même dans un secteur hautement réglementé, la vigilance et le renforcement des procédures sont essentiels pour éviter des erreurs catastrophiques. La sécurité aérienne n’est pas garantie par la seule technologie ; cela dépend de la diligence humaine continue.
