Ein kürzlicher Vorfall am San Francisco International Airport (SFO) hätte beinahe zu einer Kollision geführt, als die Flugsicherung (ATC) zwei Flugzeuge der United Airlines gleichzeitig zum Start auf parallelen Start- und Landebahnen freigegeben hatte. Obwohl die Situation letztendlich ohne Zwischenfälle gelöst werden konnte, zeigt sie kritische Schwachstellen in Standardarbeitsabläufen und das Potenzial für menschliches Versagen in Umgebungen mit hohem Druck auf.
Die Abfolge der Ereignisse
Der Vorfall betraf eine Boeing 777 und eine Boeing 737, die von den Landebahnen 1L bzw. 1R abflogen. Zu den Standardabflugverfahren des SFO gehört, dass Flugzeuge von 1L nach links und von 1R nach rechts abbiegen, um eine Lufttrennung zu erreichen. Allerdings erhielt die 777, die aufgrund ihrer Größe die längere Landebahn 1R benötigte, die Startfreigabe, während die 737 bereits auf 1L positioniert und startbereit war. Berichten zufolge erteilte der Fluglotse beide Freigaben kurz hintereinander, wodurch es zu einer Situation kam, in der die beiden Flugzeuge gleichzeitig zum Rollen berechtigt waren.
Mitwirkende Faktoren: Eine Kette von Fehlern
Der Vorfall war nicht das Ergebnis eines einzelnen Fehlers, sondern eines Zusammentreffens mehrerer Faktoren:
- Landebahnnutzung: Die 777 erforderte die längere Landebahn 1R, was das typische Abflugmuster veränderte.
- Nachtbedingungen: Die Dunkelheit verringerte die Sicht, was es für den Fluglotsen schwieriger machte, die Flugzeugpositionen visuell zu bestätigen.
- Ermüdung des Fluglotsen/Bestätigungsverzerrung: Der Fluglotse, der außerhalb der Hauptverkehrszeiten arbeitete, war möglicherweise ermüdet oder identifizierte die Flugzeuge aufgrund der leichten Verschiebung der Start- und Landebahnen und ähnlicher Leuchtfeuer falsch. Dies führte dazu, dass zwei Genehmigungen erteilt wurden, ohne dass der potenzielle Konflikt vollständig erfasst wurde.
- Vertrautheit mit dem Abflugverfahren: Der Fluglotse ging möglicherweise standardmäßig davon aus, dass die 777 nach rechts abbiegen würde, und übersah dabei die Tatsache, dass die Freigabe zum Linksabbiegen erteilt wurde.
Sicherheitsmargen verhinderten eine Katastrophe
Trotz des Fehlers verhinderten mehrere Schutzmaßnahmen eine Kollision:
- Pilotenbewusstsein: Die Besatzung der 737 konnte die Flugbahn und das Manöver der 777 visuell bestätigen, um Konflikte zu vermeiden.
- Unterschiede in der Steiggeschwindigkeit: Die langsamere Steiggeschwindigkeit der 777 im Vergleich zur 737 verringerte die Wahrscheinlichkeit einer Kollision in der Luft.
- TCAS-Eingriff: Das Traffic Collision Prevention System (TCAS) hätte Warnungen ausgegeben, wenn sich die Situation weiter verschlechtert hätte.
Empfehlungen und systemische Probleme
Dieser Vorfall unterstreicht die Notwendigkeit verbesserter ATC-Verfahren. Eine mögliche Lösung ist die obligatorische mündliche Bestätigung von Abflugfixes, wie zum Beispiel „United 2621, RNAV SSTIK, Runway 1R, Cleared for Takeoff.“ Dies würde der Besatzung die Möglichkeit geben, widersprüchliche Routen zu erkennen und die Freigabe anzufechten.
Der Beinaheunfall wirft ein Schlaglicht auf das umfassendere Problem der menschlichen Zuverlässigkeit in der Luftfahrt, wo Müdigkeit, Ablenkung und Vertrautheit mit den Verfahren die Sicherheit gefährden können. Die Aufrechterhaltung der Aufmerksamkeit und Bereitschaft von Piloten und Fluglotsen ist von größter Bedeutung, insbesondere wenn Abweichungen vom Normalbetrieb auftreten.
Der Vorfall ist eine deutliche Erinnerung daran, dass selbst in einer stark regulierten Branche Wachsamkeit und Verfahrensverstärkung unerlässlich sind, um katastrophale Fehler zu verhindern. Flugsicherheit wird nicht allein durch Technologie gewährleistet; es kommt auf den kontinuierlichen menschlichen Fleiß an.
