Nedávný incident na mezinárodním letišti v San Franciscu (SFO) málem vyústil ve srážku, když řízení letového provozu (ATC) povolilo dvěma letadlům United Airlines vzlétnout z paralelních ranvejí ve stejnou dobu. I když se situace nakonec vyřešila bez incidentu, upozorňuje na kritická zranitelnost standardních operačních postupů a na možnost lidské chyby ve vysokotlakých prostředích.
Posloupnost událostí
Incident se týkal Boeingu 777 a Boeingu 737 odlétajícího z drah 1L a 1R. Standardní postupy odletu z SFO vyžadují, aby letadla zabočila doleva na 1L a doprava do 1R, aby byla zachována vzdálenost ve vzduchu. Nicméně 777, která kvůli své velikosti vyžadovala delší dráhu 1R, byla uvolněna k odletu, zatímco 737 již byla na 1L připravena ke vzletu. Řídící údajně vydal obě povolení v rychlém sledu, čímž vznikla situace, kdy obě letadla dostala povolení k zahájení zrychlování současně.
Související faktory: Řetězec chyb
Incident nebyl výsledkem jedné chyby, ale souhrou okolností:
- Použití dráhy: 777 vyžadoval delší dráhu 1R, což změnilo typický vzor odletu.
- Noční podmínky: Tma snížila viditelnost, což ztěžovalo ovladači vizuální potvrzení polohy letadla.
- Únava řídícího/konfirmační zkreslení: Řídící pracující mimo špičku mohl být unavený nebo špatně identifikovaný letoun kvůli mírnému posunutí ranvejí a podobných navigačních světel. To vedlo k vydání dvou povolení bez plného vědomí možného konfliktu.
- Zvyk postupu při odjezdu: Řídící jednotka může mít výchozí zatáčku pro 777 bez ohledu na skutečnost, že mu bylo povoleno odbočit doleva.
Rozpětí bezpečnosti zabránilo katastrofě
Navzdory této chybě několik faktorů zabránilo kolizi:
- Povědomí pilota: Posádka 737 mohla vizuálně potvrdit trajektorii a manévr 777, aby se vyhnula konfliktu.
- Rozdíl v rychlosti stoupání: Nižší rychlost stoupání 777 ve srovnání s 737 snížila pravděpodobnost srážky ve vzduchu.
- Zásah TCAS: Systém Airborne Collision Avoidance System (TCAS) by vydal varování, pokud by se situace zhoršila.
Doporučení a systémové problémy
Tento incident zdůrazňuje potřebu zlepšit postupy řízení letového provozu. Jedním z možných řešení je vyžadovat ústní potvrzení odletových bodů, například: „United 2621, RNAV SSTIK, dráha 1R, povoleno ke vzletu“. To by dalo posádce příležitost rozpoznat konfliktní trasy a napadnout povolení.
Krátká nehoda poukazuje na širší problém lidské spolehlivosti v letectví, kde únava, rozptýlení a rutinní návyky mohou ohrozit bezpečnost. Udržování bdělosti a připravenosti mezi piloty a řídícími je prvořadé, zvláště když dojde k odchylkám od normálního provozu.
Tento incident slouží jako jasná připomínka toho, že i ve vysoce regulovaném odvětví je nutná ostražitost a posílené postupy, aby se předešlo katastrofickým chybám. Bezpečnost letectví není zaručena pouze technologií; záleží na stálé lidské svědomitosti.
